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超過保險合同約定的賠付時間能否理賠

來源: 法潤江蘇普法平臺 發布時間:2021-11-24 字體:[ ]

【案情】

2016年7月,某鋸業有限公司為包含解某在內的職工在某保險公司投保團體意外傷害保險,保險期間為一年。保險合同中約定了身故保險金額為40萬元,若被保險人自遭受該意外之日起180日內因該意外身故的,保險人按照保險金額給付意外身故保險金。同年9月29日,解某與他人發生道路交通事故,致使顱腦嚴重損害,在醫院治療185天后于2017年4月2日出院,共支付醫療費計359253.73元。2017年11月30日,解某死亡。

司法鑒定意見書認定解某系重度顱腦損傷后繼發肺部感染致呼吸功能衰竭死亡,該死亡原因與交通事故之間存在直接因果關系,參與度建議以90%為宜。解某的近親屬向保險公司申請理賠未果,遂將該保險公司訴至法院。

保險公司認為,被保險人解某死亡已超過約定的180日的免賠期,交通事故不是造成其死亡的唯一原因,其死亡有其自身基礎病因素,因此不屬于保險條款約定的責任范圍,請求法院駁回原告的訴訟請求。

【評析】

根據保險條款釋義,意外是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。意外傷害保險合同中通常會規定被保險人自遭受意外傷害之日起的一段時間內(通常為180天),如果發生殘疾或死亡等保險事故的,保險人承擔保險責任。該條款的產生系因為在保險事故的鑒定中,往往時間越長就越難判斷死亡與意外傷害之間的因果關系。然而保險理賠所應遵循的近因原則是為了明確事故與損失之間的因果關系、認定保險責任而專門設立的一項基本原則。如果多種原因連續發生而導致損失的,一般認定最近的、具有決定作用的原因為近因,但是后因是前因的合理延續或直接的必然結果時,則前因屬于近因。

具體到本案中,被保險人解某因交通事故導致顱腦損傷,之后一直住院治療,最終因治療無效而死亡,根據鑒定意見書認定,解某的死亡原因與交通事故之間存在直接因果關系。因交通事故屬于案涉保險合同的承保風險,故保險公司理應承擔賠付責任?,F保險公司忽視近因原則,以被保險人身故時間與發生意外時間間隔大于180天而拒賠, 明顯是以設置時間限制,忽視因果關系的方式免除保險人的賠付責任。如其主張成立,則不但有失公平正義,有違法治精神,而且類似情形下也容易導致被保險人在遭受意外傷害后無法獲得及時救治,其親屬為獲取保險金而使被保險人得不到及時救治、看護,甚至發生二次傷害行為,可能引發道德危機,違背公序良俗,亦有違保險法的立法目的。此種情形下,應判令保險公司進行賠付,這既符合社會一般價值評判標準和社會主義核心價值觀,也保護了訂立合同時可以預期的法益,達到了案件審理法律效果與社會效果的有機統一。

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